第二次世界大战后，科学革命重塑了我们的星球。火箭技术为我们对空间的探索提供了蓝图。曼哈顿项目迅速加速我们使用粒子的能力 - 太小而无法理解 - 释放了几乎无限的力量和破坏。第一台计算机开始暗示一个未来，即人的思想将不再是我们触手可及的最强大的工具。

在这些有据可查的范式转变中，精神病学中正在发生变化，这将永远改变医学。

心理健康革命

这些变化与全球经历的肆意破坏有关并影响了这些变化。第二次世界大战提供了明确的证据，表明不良的心理健康没有歧视。任何人，无论身份如何，都可以由于周围的事件而遇到症状。这个想法并不是什么新鲜事物，但是大量的军事人员估计几乎在1100万美国战斗人员中，有10％在第二次世界大战中，后来因神经精神病问题而住院，要求该领域适应作为回应并将其重点放在关心严重的精神病中。

对他们的地震变化的部分反应是医疗203。文档是准将威廉·C·孟宁格（William C. Menninger）的创意，他是一个有影响力的精神科医生家族的一部分，其中包括他的兄弟卡尔（Karl）。Medical 203严重影响了两个文档，这些文件将指导半个多世纪以来的精神病诊断 - 第一版精神障碍的诊断和统计手册（DSM）和第六版国际疾病分类（ICD）索引 - 世界卫生组织和第一的分类非致命疾病。

尽管这些文件将在未来50年中发生巨大变化，但精神分析理论却剥夺和无知分类同性恋作为一种精神疾病，他们的影响力和规模只会扩大。到2000年，随着DSM-IV的修订版，称为DSM-IV-Tr，有365种不同的诊断包装，这个数字几乎减半了DSM-V，于2013年揭幕。

到DSM-V发行时，文本已经作为精神科医生和临床医生诊断心理健康状况的主要手册，成为一项复杂且有争议的努力。这美国精神病学协会Menninger于1948年担任总裁，对DSM进行了修订，该过程涉及DSM-5时涉及160名不同的临床医生。最终产品在精神病学中引起了许多辩论，并担心可靠性和过度医学化正常行为证明燃烧。一位领先的批评家是有影响力的美国精神科医生艾伦·弗朗西斯（Allen Frances）。弗朗西斯挖掘DSM-5在发表之前和之后，写道他担心的“数百万”具有正常思维模式的人可以被标记为“精神病患者”。顺便说一句，弗朗西丝是产生该过程的主席以前的DSM的版本。在精神病学中，取悦每个人已成为一项不可能的任务。但是，在这场辩论中，一项新提出的提出正在出现，该提案的目的是在近70年前与Menninger的203年医学一样具有革命性。

“心理健康研究有点停滞”

前美国国家心理健康研究所（NIMH）代理总监说，虽然DSM-5正在开发以帮助临床医生，但当时需要支持的实际领域布鲁斯·库斯伯特（Bruce Cuthbert），是探索精神疾病的起源的实验室 - 一个名为心理病理学的研究领域。他说：“心理健康研究有点停滞。”当时，研究建议依靠与临床医生相同的诊断手册。尽管事实证明，这些工具对于组织复杂的患者群体来说是令人满意的 - 如果远非完美，但它们与现代研究实践不符。

NIMH当时的导演Thomas Insel认为，诊断类别与临床遗传学和神经科学研究的新兴发现是不可能的。诊断类别的边界有意留下模糊以进行临床判断，正在产生表面上相似的患者组，这些患者以完全不同的方式进行治疗。而抗抑郁剂化合物可靠使用安慰剂，约有25％的患者不会变得更好第三患者显示出对治疗的抑郁症，对药理学干预没有反应。

Insel设想了一个未来，其中研究并不包括所有被诊断患有特定疾病的患者，将使用预选的脑回路和特定的遗传特征对样本进行分层。

库斯伯特将癌症研究指出为模型示例。如果该领域曾经仅通过受影响的器官将癌症分组，则癌症的子类现在监测其对免疫疗法的反应和特定的癌症基因突变。在某些西方国家，这种更有选择的方法已经看到了癌症的生存双倍的在过去的40年中。精神健康研究的类似方法是否可以改善我们的心理健康治疗方法？

Insel计划的结果是一个名为The的框架研究领域标准（RDOC），在矩阵中可视化（图1）。RDOC的复杂结构反映了正在研究的系统的复杂性。它将精神病对大脑的影响分解为六个域- 包括认知系统，积极价 - 对有益刺激的反应，例如奖励和负面价 - 对引起恐惧或悲伤的情况的反应。然后，RDOC任务研究人员在不同级别的生物学探索这些系统中，从遗传学和分子到行为和自我报告评估，鼓励研究人员加入心理结构，向基于这些行为的大脑电路加入心理结构。Cuthbert说：“一个例子是与奖励相关的活动，与腹侧纹状体有关。”“我们可以开始将所有这些不同的心理健康方式捆绑在一起。”此外，RDOC要求研究人员将具有轻度或亚临床症状的个体纳入他们的研究中，将精神疾病置于频谱结束时，该疾病延伸至“正常功能”。

图1：对RDOC矩阵的适应性看待，该矩阵将大脑功能的特定领域与不同级别的科学询问联系起来。

进步十年？

RDOC在2013年由NIMH正式揭幕。近10年后。保罗·霍尔茨海默（Paul Holtzheimer），盖塞尔医学院的精神科医生兼精神病学和手术教授达特茅斯学院，该领域仍然存在“根本紧张”。

Holtzheimer的研究是神经科学和心理病理学的尖端交集。一个重点是电动神经调节，其中低级电流和磁场用于改变神经元的启动方式。自1990年代后期以来，他与海伦·梅伯格，现在是伊坎医学院的神经病学教授。梅伯格（Mayberg）曾使用开发神经影像技术，以前隐藏的大脑中隐藏的区域在具有治疗耐药性抑郁症患者中的作用。“她已经开始工作，表明这个特定的大脑区域，亚基因扣带回，似乎特别参与了耐药抑郁症。”霍尔茨海默解释说。梅伯格显示在某些耐药抑郁症患者中，电极的植入可能会产生临床益处。

二十年后，Holtzheimer继续使用不断增长的神经刺激技术，例如经颅磁刺激（TMS），在大脑区域内持有磁场的魔杖泡沫并监测神经反应，以探索精神病。作为研究副主任国家创伤后应激障碍中心，霍尔茨海默（Holtzheimer）专注于战争如何改变退伍军人的大脑，这是同样的利基市场，促使前203年的医学形成。

对于Holtzheimer来说，在实施RDOC之前，在其领域的研究设计意味着重要的问题没有得到解答。为了探索抑郁症，科学家将不得不选择疾病的几个临床定义之一，并找到达到标准的志愿者。Holtzheimer说：“有这种认可，说有某些症状，例如焦虑，出现在许多不同的诊断中。但是，很少有研究真正地经过诊断。”

精神分裂症患者患有抑郁症状，创伤后应激障碍（PTSD）和强迫症患者也是如此。我认为抑郁症可能是大脑内部发生的任何事情的最终共同途径。” Holtzheimer解释说。通过将“抑郁症”的试验限制在对重度抑郁症的诊断中的个人中，他认为精神病学可能会限制研究范围。

RDOC强调Holtzheimer，使研究人员摆脱了这种诊断性隧道视野。它使他们能够查看人们是否经历过抗议（享乐的严重丧失），具有相同的脑回路，无论是被诊断出患有抑郁症，恐慌症，PTSD还是他们是否被诊断出来的脑回路未被诊断。Holtzheimer说，RDOC方法还可以使他看到的许多退伍军人同时被标记为几种不同的精神病学诊断。

“当您真正与患者交谈时，您会发现他们可能只是一他们的大脑以这些不同的方式表达自己的大脑是错误的。”他解释说。“我们给他们所有这些诊断，例如边缘性人格障碍，但是从根本上讲，您可以退后一步，说，好吧，这实际上只是一种情感失调。”

一个分裂的字段

即使RDOC可以帮助研究人员，研究人员是否也想该框架的协助仍未得到答复。在NIMH，Cuthbert负责一个小单位，建议研究人员采用RDOC方法进行研究设计。但是，这种实施远非强制性，重点是该部门的翻译研究工作。Cuthbert解释说：“在该地区，我们约有40％的赠款涉及RDOC以一种或另一种方式涉及RDOC。”不足为奇的是，NIMH的大多数研究仍然锁定在RDOC试图转移的诊断系统上。对于霍尔茨海默氏症，这表明某些授予机构中的顽固心态。他解释说：“变得复杂的是NIMH的研究部分 - 审查赠款并确定研究优先级的小组 - 仍然可以诊断出很多思考。”

库斯伯特（Cuthbert）承认，关于NIMH内部研究的研究有“不同的意见”，但重申该机构的政策仍然不拒绝任何赠款，即使是仍然纯粹基于DSM原则的赠款。

如果NIMH内部关于RDOC的有效性，那么Holtzheimer提到的“张力”在更广泛的领域也很明显。“我认为RDOC有很多回调，”卡西·邦斯（Cassie Boness），专门研究新墨西哥大学临床心理学的研究助理教授。“就如何实现其战略目标的具体步骤而言，这并不是很有帮助。”

框架中的缺陷？

其中的一些推动力更加公开。一种评论由...出版克里斯托弗·罗斯和罗素·马戈利斯（Russell Margolis），都在精神病学教授和行为科学教授约翰·霍普金斯大学，在RDOC中批评几个批评。罗斯和玛格利斯写道，尽管这种方法具有“理解正常人类心理学的价值”，但“对于最严重的精神疾病……我们认为RDOC在概念上是有缺陷的。”

这对二人的主要批评是，RDOC基于频谱的心理健康方法正在忽略某些疾病独有的大脑的根本变化。他们还将RDOC描述为一种自上而下的研究方法，该方法着重于大脑功能，子系统和电路之间的联系，已经与医学模型断开了联系。Cuthbert拒绝了该系统的观点。“我们问‘基础科学告诉我们什么是关于我们可以为转化研究而建立的机制？”。对我们来说，这是自下而上的。”他建议。

这两个观点表明了心理病理学在多个竞争学科的联系中的位置。大脑看似无限的复杂性意味着可以从计算，分子，流行病学，行为和许多其他观点来研究出现问题的事情。如果一些精神科医生拒绝了RDOC的神经科学领先的方法来组织研究工作，那么像Boness这样的其他人都试图浏览一条整合RDOC原则的新道路。

心理病理学的第三种方法

Boness的研究围绕成瘾，这是我们对神经解剖学和行为之间联系的理解，近年来已经发展。但是，Boness对DSM-5对酒精使用障碍等疾病的定义感到沮丧，她认为这对探索任何潜在的生物学而言是不精确和不感兴趣的。

考虑到DSM的起源，这并不令人惊讶 - 它们是临床工具，而不是研究手册。“有了DSM，他们真的想提出一种方法，可以通过可靠且可观察到的方式在不同类型的提供商之间轻松评估这些症状。您可以从某人那里获得有关这些后果或这些症状的信息。我们正在退后一步，说，哇，这些后果或这些“症状”可以由某人生活中的其他事物决定，而不仅仅是他们的酒精或吸毒，” Boness说。

从这些观察结果中，Boness开发了基于理论的，基于理论的，个体发育等级（ETOH）框架。ETOH基于机械理解，并包括其中的域，子域和组件。毫不奇怪，Boness和她的合着者明确将RDOC引用了他们的设计。但是她说，埃托能够更仔细地研究成瘾中的独特挑战。

图2：Boness等人的ETOH成瘾框架的改编。图片来源：Boness等人，改编自https://osf.io/bscuh/

Boness并不是第一个尝试以这种方式完善RDOC的人 - 一种神经临床方法叫做成瘾神经临床评估（ana）已经由研究人员开发国家酒精滥用和酒精中毒研究所。但是Boness认为，她的方法可以改善这一先前的倡议：“ [ANA]实际上是基于关于成瘾及其发展方式的主要理论的前提。我想退后一步，更广泛地研究文献，以便在不忠于一个理论的情况下更加系统地对待这种文献。”她说。

这种更具体的方法产生了一些有趣的见解。“我们认为负面情绪是真正的关键，” Boness解释说。在我们看到的一些文献中，该领域的功能障碍确实预测了某人在恢复方面的表现。”

诊断死亡？

因此，RDOC的真实用途可能是一组指导原则，该原则指导研究人员以以前被忽视的新的和特定的方式思考我们的心理健康。最终，该过程可能完全不使用RDOC矩阵本身。

然而，对于某些领域，罗斯和玛格利斯的怀疑最终可能被证明是正确的。霍尔茨海默（Holtzheimer）尽管为自己的抑郁症研究提供了支持，但他认为，某些精神病患者可能会超越框架的联系能力：“我认为对于某些更复杂的症状，这一点不太清楚。采取幻觉。患有双相情感障碍的人在躁狂发作的背景下幻觉和精神分裂症患者不断幻觉 - 也许在这些群体中的生物学上是相同的，也许是非常不同的。我们没有一个很好的解决这一论点的方法。”他说。Holtzheimer总结说，可能需要证明RDOC对这些复杂问题的价值可能需要的研究可能是巨大的，昂贵的，并且面对赠款小组的敌意，不太可能受到委托。

“ DSM和ICD是如此建立，疾病是如此的疾病，以至于人们认为自己是真正的疾病。” 〜NIMH前代理总监Bruce Cuthbert

如果RDOC或类似RDOC的方法最终可以在心理健康研究中团结交战派系，那么下一步的步骤会是什么样？它将如何导致诊所中精神障碍的诊断方式的变化，而不仅仅是在实验室中调查它们的方式？

一方面，库斯伯特（Cuthbert）敏锐地意识到这项努力将涉及的任务：“ DSM和ICD已经建立了，并且疾病是如此的疾病，以至于人们认为他们是真正的疾病。该领域逐渐需要很长时间才能逐渐改变他们的想法并以不同的方式思考，对于习惯于仅在办公室访谈中诊断的临床医生。但是，随着我们继续前进，我们将看到对实际诊断手册，DSM和ICD的更改。在该领域的共识越来越多，这些是异质性疾病，需要以不同的方式理解这些疾病将渗透到临床手册中，这反过来又有助于推动临床实践。”他说。

但是库斯伯特还认为，RDOC的理想开始在意想不到的地方实现。他强调了欧盟的创新医学倡议使用中间分层标记（PRISM）的精神病评级在实践中，项目作为RDOC原则的“典范”。该项目对社会退出的关注导致了可量化的生物学参数对于这种行为，在精神分裂症，重度抑郁症甚至阿尔茨海默氏病中相关。

回到美国，由于更愤世嫉俗的原因，对DSM诊断的依赖可能更难转移。虽然霍尔茨海默（Holtzheimer）承认，实际上，许多临床医生根据症状开出了处方 - 即使对抑郁症症状的人提供抗抑郁药，但他们也说，他还说，在一次会议结束时，患者，将要诊断。除非患者有诊断，否则保险公司将根本不涵盖临床医生提供的服务。Holtzheimer说：“在美国和加拿大诊断的许多动力都是由货币需求驱动的，如果您要获得报酬，就需要诊断。”即使RDOC确实最终占据了精神健康的研究方法，但美国的健康保险为11万亿美元行业可能会确保诊断死亡仍然一段时间。