介绍膜性肾病

原发性膜性肾病(MN)是一个kidney-specific自身免疫性疾病,肾病综合症的主要原因。成人的自身免疫性性质MN首次发现磷脂酶A2受体抗体的识别(PLA2R),位于肾小球足细胞。¹自anti-PLA2R抗体的发现,几个额外的MN anti-podocyte抗体已确定。^{2 - 4}为更全面的探讨MN和其他MN-associated抗体,点击这里。

最近的肾小球疾病的管理指南强调了MN诊断anti-PLA2R抗体检测的重要性,监控和移植评估。 ⁵ 回顾这些指导方针的重点将在这里讨论。

在MN anti-PLA2R诊断的作用

抗体PLA2R发生在70%到80%的患者MN和已被证明具有较高的诊断价值。 ⁶ 患者的肾病综合征(NS),确认诊断为MN对指导治疗决策至关重要。肾活检一直用于诊断肾小球疾病入侵,但缺点是昂贵和危险。 ⁷ 肾活检的风险包括瘀伤和痛,持续出血,穿刺附近的器官和感染。此外,在某些患者肾活检可能是不可能的。另一方面,血清学检测anti-PLA2R抗体提供了一种非侵入性的方法PLA2R-associated MN的决心。反PLA2R高度特定的MN(~ 100%),他们没有被发现在其他患者肾脏或系统性疾病或健康的人。 ⁸

由于发生较高anti-PLA2R MN抗体和特异性接近100%,PLA2R抗体的检测已经建议足以证实MN NS患者的诊断,而不需要活检。 ⁹ 因此,在最近的2021年KDIGO指南,实践角度指出,“不需要肾活检证实的诊断膜性肾病(MN)肾病综合症患者和积极anti-PLA2R抗体测试。” ⁵ 本指南是基于从多个研究结果。9的一个荟萃分析研究发现积极anti-PLA2R抗体的敏感性测试的诊断MN 0.78,特异性为0.99。 ⁸ 特异性的95%置信区间为0.96至1.0,这是与肾活检的诊断性能。增强的另一项研究的结论是,在anti-PLA2R抗体阳性患者正常的肾小球滤过率(eGFR),肾活检不改变主MN的诊断。 ¹⁰

在某些情况下,肾活检可能仍然是必要的。有些病人可能出现anti-PLA2R抗体的滴度很低,因此测试为阴性anti-PLA2R通过血清学方法。低或没有浓度可能发生在疾病的早期阶段和晚些时候可检测血清。 ⁵ 在这种情况下,肾活检可以用染色的切片进行PLA2R抗原。测试算法确定何时考虑肾活检患者anti-PLA2R抗体阳性是如图1所示。疑似病例的锰、PLA2R应该使用间接免疫荧光法检测血清中抗体测试(IIFT)或ELISA。如果anti-PLA2R抗体存在,病人肾功能正常,不接受免疫抑制治疗,一个积极的诊断PLA2R-associated MN没有活检可证实。 ⁵ 肾活检患者应该在anti-PLA2R仍然被认为是积极的肾功能下降,接受免疫抑制治疗,有其他血清学异常或恶化的表皮生长因子受体,在患者的负面anti-PLA2R抗体。

图1所示。疑似诊断指南主要锰。修改后的KDIGO 2021年临床实践指南肾小球疾病的管理。肾脏Int。2021;100 (4 s): S1-s276。doi:10.1016 / j.kint.2021.05.021

Anti-PLA2R测试MN监控

高滴度的相关PLA2R自发缓解的可能性较低和较高的接受低剂量利妥昔单抗的可能性。5、11对于那些PLA2R-associated MN, PLA2Rab水平应该测量每隔3至6个月。患者高水平(> 150俄文/毫升)应该在短端监控的范围。持久性的PLAR2ab经过三到六个月的观察是一个持久的疾病活动的迹象,失踪的PLA2Rab与缓解是一致的。⁵

使用PLA2R抗体MN疾病严重程度评估和指导治疗决策

MN患者,重要的是评估肾功能逐渐流失的风险开始前免疫抑制治疗,这样就可以确定一个治疗是必要的考虑是否治疗的副作用。一些临床标准用来评估肾功能逐渐流失的风险包括表皮生长因子受体、蛋白尿、血清白蛋白、尿α₁微球蛋白,尿尿免疫球蛋白β₂微球蛋白和PLA2R抗体。 ⁵ PLA2R抗体水平> 50俄文/毫升符合“高”的进行性肾功能丧失的风险。 ⁵ 进一步,水平的变化在后续可能增加风险评估。anti-PLA2R抗体在临床缓解的消失,因此可以表明,额外的治疗是可以避免的。 ⁵

风险评估指南治疗方案。MN和至少一个患者的疾病进展的风险因素,2021年KDIGO指南推荐利妥昔单抗或环磷酰胺和候补月糖皮质激素为六个月,或CNI-based治疗≥6个月治疗的选择取决于风险估计。 ⁵

抗体检测MN的治疗监测

anti-PLA2R的降低血清中水平对治疗的反应作为指标后缓解。因此,监测anti-PLA2R抗体可能使治疗个性化的病人。2021 KDIGO准则指出“纵向监测antiPLA2R抗体水平在治疗6个月后开始可能是有用的评估患者的治疗反应MN,并且可以用于指导调整治疗。“这是指出,一些中心将测量anti-PLA2R抗体和适应治疗三个月的时间点。在大多数患者中,反应发生在三个月后开始治疗。 ⁵

根据2021年《KDIGO指南,病人PLA2R-associated MN,抵抗疾病可以被定义为“anti-PLA2R抗体的持久性高或不变水平1行免疫抑制治疗后(足够的剂量和持续时间)。“在患者anti-PLA2R负面,定义阻力更为困难。在这种血清反应阴性的患者,电阻可能认为如果患者表现出持久的NS。 ⁵

与MN评价肾移植受者

对于许多患者MN,肾移植是必要的。然而,anti-PLA2R抗体的存在对肾移植受者构成独特的问题。在等待肾移植的患者中,高水平的anti-PLA2R可以预测这些更容易移植后复发的疾病。研究表明,高水平的anti-PLA2R抗体的存在(> 45俄文/毫升)估计在50%的情况下导致复发。虽然确切截止尚未建立。由于这种高抗体水平之间的相关性和复发,测试anti-PLA2R抗体pre-transplantation是至关重要的。相比之下,没有PLA2R抗体在移植时预测复发的风险较低。 ⁵

Anti-PLA2R抗体检测移植后评价也很有用。根据KDIGO指南,在患者PLA2R-associated MN,“常规测量anti-PLA2R抗体肾移植后移植后建议6 - 12个月。“测试的频率可能会有所不同从一个到三个月根据移植前抗体状态。复发的风险可以预测如果浓度anti-PLA2R持续或增加。KDIGO指南建议患者复发MN应该最大保守,对待antiproteinuric疗法和显示与利妥昔单抗治疗如果蛋白尿> 1 g / d。 ⁵

虽然还没有足够的证据来明确地说,同样的算法预处理和移植后评价也被认为适用于THSD7A抗体。

结论

anti-PLA2R抗体及其协会2009年发现与成人MN的影响巨大MN病人诊断和管理。在过去的10年中,新研究表明测量anti-PLA2R抗体的效用,导致anti-PLA2R抗体包括2021年KDIGO指南诊断、预后和治疗的锰。

KDIGO指南包括几个MN管理的未来研究建议。这些包括研究确定多长时间积极血清学先于临床症状的疾病的发展,评估的准确性anti-PLA2R抗体水平在预测结果MN,患者评估变化的预测价值anti-PLA2R抗体水平3至6个月患者的锰、和其他人。其他问题包括“治疗应针对完整的免疫缓解,或大幅削减anti-PLA2R-antibody水平足够吗?”

还需要更多的研究来评估针对新发现的小抗原的抗体的作用如THSD7A NELL-1, semaphorin 3 b和exostosin 1/2, 20%的病人是PLA2R和THSD7A双重否定。

引用

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